來源:盛諾一家
說起中外手術差異,很多中國醫生不屑一顧:「我們手術做得多,就算跟發達國家比,水平也只高不低!
事實真的如此嗎?
所謂知己知彼,不怕有差距,就怕看不到差距。如果連國外手術是怎麼做的都不清楚,就認為人家也不過如此,於提高我們的醫療服務水平、改善患者體驗沒有絲毫益處。
當然,不是所有人都如此短視,火箭軍總醫院肝膽外科主任段偉宏就曾撰文:我們不重視基礎科研,體量再大,也大而不強,一年做1萬台手術的醫院,照樣聽國外一年做500台、600台的醫院指導。
段主任主要說了科研上的差距,其實,中外手術差異遠不止科研。手術也不只是外科醫生動動刀子的事,影響手術結果的還有術前診斷、手術方案制定、影像指導、麻醉師和其他團隊成員的配合、術後護理、術後複查等。只有所有環節都做好了,才能圓滿解決患者的問題,才是一次高質量的手術。
三年前,我與幾位媒體朋友赴美,一路參觀了美國的MD安德森癌症中心、丹娜法伯癌症研究院、波士頓兒童醫院等知名醫院。此行我們重點關注了美國的外科手術,與幾位哈佛的外科專家進行了面談,我還陪同一位在MD安德森接受手術的中國患者前往醫院複查,切身感受了這家美國癌症排名第一的醫院是如何服務患者的。
MD安德森癌症中心的候診廳
回來後感觸良多。手術不是簡單重複,如果只用外科醫生做過的手術量來定義手術質量,那真的太過淺薄了。
科學也不需要遮羞帽,下面,就以我在美國醫院的所見所聞,全方位對比分析:中美手術到底差在哪?
首先,美國的多學科協作(MDT)已經很成熟了,而我們雖然普通手術做得多,但當面對需要不同科室高度配合、共同製定和實施手術方案的複雜病例時,就有些力不從心了。
以我陪同的這位患者為例。
這是一位年近60的老先生,因患口底鱗狀細胞癌在國內接受了腫物擴大切除術、下頜骨劈開術、雙側頸淋巴清掃術,之後又在上海做了質子放療。
腫物是切除乾淨了,但放療後左下頜反覆流膿感染,不得不切除部分頜骨。即使這樣也沒有徹底解決問題,老先生的左側下頜區仍然反覆感染,吃飯漏食,口腔異味。
下一步就只能做下頜骨置換了,需要頭頸外科和整形外科聯合來做。老先生看遍了北京、上海、南京的好幾家醫院,只有上海一家醫院肯接,也表示風險很高;北京的一家醫院直接說成功率只有10%。
但是這樣的手術,MD安德森有多大把握呢?98%!這是老先生到美國後的術前評估結果。因為對人家來說,多科室合作已經是家常便飯了。而手術結果也證明,他們確實是有這樣的底氣和自信。
MD安德森的診前患者自助登記設備
由於實行分級診療,美國各大醫院接待的患者都是小醫院、社區醫院轉診過來的。這意味着,他們經常面對的本身就是病情相對嚴重的、複雜的病例,小病、小的手術在社區醫院就可以解決了。
反觀國內,不管什麼病都往三甲醫院跑,「全國人民上協和」,大醫院醫生的精力很大一部分花在處理普通病例上。切再多的闌尾,對一名外科醫生視野和技能的提升,可能也比不過參與一次大型手術。
其次,通常來說,手術結果都是不可逆的,但我們在決定患者是否需要手術時,比美國醫生要輕率得多。
比如說乳腺癌手術。
據2014年6月15日 Fan Lei等人發表在Lancet Oncol上的《中國乳腺癌現狀》一文,我國有近90%的乳腺癌患者接受乳房全切,而且近半沒有做術前活檢。
沒做術前活檢怎麼知道是惡性還是良性呢?很多醫生的做法是,切了再說,「再不切,腫瘤可能就要進展了!」至於何時進展,沒有人能夠說得清楚,患者也只能認命。
但美國不是這樣的,先做術前活檢確定腫塊性質後才進行手術。所以美國有64%的乳腺癌患者保住了乳房,生存率還比我們高出一截,不僅僅是因為篩查做得好。
再比如腋窩淋巴結清掃。我們有84.1%的乳腺癌患者接受清掃,但其中57.6%術後病理顯示無淋巴結轉移。
為什麼?因為我們不做前哨淋巴結活檢就直接清掃,哪裏知道是否有淋巴結轉移?而後果就是,這些患者可能今後接受清掃的一側手臂運動時會受到影響,還可能帶來許多近期和遠期的併發症,如上肢水腫、疼痛、肩關節活動障礙、麻木等。
也許一律全切、清掃是最省時省事的做法,但過度的治療留給患者的,可能是終身痛苦。
過度腋窩淋巴結清掃造成的淋巴水腫
我在波士頓就見到一位雙側乳房切除的患者。一側是在國內切的,一側是到美國切的,國內切的那側手臂抬不起來,而美國切除的那一側基本不受影響。
這不是說美國醫生的切除技術比我們高,而是他們更加謹慎,是精準評估後再手術的,不僅僅考慮切除是否乾淨,還要考慮到對患者身體造成的損害。
精準評估再手術,這何嘗不是影響手術質量的一部分?
第三,在專業細分這塊,美國要比我們做得更加徹底。
現在我們的醫院分工也越來越細緻、明確,但和美國比起來時間積累還不足。
比如一位肉瘤患者,他到腫瘤醫院看病應該掛什麼科?大部分國內醫院是沒有肉瘤中心的,這就導致某些肉瘤患者容易被誤診為其他類型的腫瘤。
我在MD安德森就碰到一位年輕肉瘤患者的父親,他女兒在國內被當作卵巢癌切除了卵巢和子宮,到美國後才發現原來不是卵巢癌,而是肉瘤。
我不確定按肉瘤治是不是也需要切除卵巢和子宮,如果不需要,那何其悲哀!一位年輕的女孩就這麼永久地失去了生育能力。
再比如乳腺癌術後的乳房重建手術,都是由整形外科的醫生來做,但美國分工更加精細。丹娜法伯癌症研究院的一位華人女醫生Wendy Chen告訴我,他們有專門的乳房重建醫生,需要經過專業培訓,拿到專門的資質後才能執業。對他們來說,癌症患者術後的乳房重建跟普通整形是兩回事。
專業乳房重建醫生來做,和普通整形外科的醫生來做,手術結果必然是有差異的。…
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