Author page: Ella Ye

來源：盛諾一家 說起中外手術差異，很多中國醫生不屑一顧：「我們手術做得多，就算跟發達國家比，水平也只高不低！ 事實真的如此嗎？ 所謂知己知彼，不怕有差距，就怕看不到差距。如果連國外手術是怎麼做的都不清楚，就認為人家也不過如此，於提高我們的醫療服務水平、改善患者體驗沒有絲毫益處。 當然，不是所有人都如此短視，火箭軍總醫院肝膽外科主任段偉宏就曾撰文：我們不重視基礎科研，體量再大，也大而不強，一年做1萬台手術的醫院，照樣聽國外一年做500台、600台的醫院指導。 段主任主要說了科研上的差距，其實，中外手術差異遠不止科研。手術也不只是外科醫生動動刀子的事，影響手術結果的還有術前診斷、手術方案制定、影像指導、麻醉師和其他團隊成員的配合、術後護理、術後複查等。只有所有環節都做好了，才能圓滿解決患者的問題，才是一次高質量的手術。 三年前，我與幾位媒體朋友赴美，一路參觀了美國的MD安德森癌症中心、丹娜法伯癌症研究院、波士頓兒童醫院等知名醫院。此行我們重點關注了美國的外科手術，與幾位哈佛的外科專家進行了面談，我還陪同一位在MD安德森接受手術的中國患者前往醫院複查，切身感受了這家美國癌症排名第一的醫院是如何服務患者的。 MD安德森癌症中心的候診廳 回來後感觸良多。手術不是簡單重複，如果只用外科醫生做過的手術量來定義手術質量，那真的太過淺薄了。 科學也不需要遮羞帽，下面，就以我在美國醫院的所見所聞，全方位對比分析：中美手術到底差在哪？ 首先，美國的多學科協作（MDT）已經很成熟了，而我們雖然普通手術做得多，但當面對需要不同科室高度配合、共同製定和實施手術方案的複雜病例時，就有些力不從心了。 以我陪同的這位患者為例。 這是一位年近60的老先生，因患口底鱗狀細胞癌在國內接受了腫物擴大切除術、下頜骨劈開術、雙側頸淋巴清掃術，之後又在上海做了質子放療。 腫物是切除乾淨了，但放療後左下頜反覆流膿感染，不得不切除部分頜骨。即使這樣也沒有徹底解決問題，老先生的左側下頜區仍然反覆感染，吃飯漏食，口腔異味。 下一步就只能做下頜骨置換了，需要頭頸外科和整形外科聯合來做。老先生看遍了北京、上海、南京的好幾家醫院，只有上海一家醫院肯接，也表示風險很高；北京的一家醫院直接說成功率只有10%。 但是這樣的手術，MD安德森有多大把握呢？98%！這是老先生到美國後的術前評估結果。因為對人家來說，多科室合作已經是家常便飯了。而手術結果也證明，他們確實是有這樣的底氣和自信。 MD安德森的診前患者自助登記設備 由於實行分級診療，美國各大醫院接待的患者都是小醫院、社區醫院轉診過來的。這意味着，他們經常面對的本身就是病情相對嚴重的、複雜的病例，小病、小的手術在社區醫院就可以解決了。 反觀國內，不管什麼病都往三甲醫院跑，「全國人民上協和」，大醫院醫生的精力很大一部分花在處理普通病例上。切再多的闌尾，對一名外科醫生視野和技能的提升，可能也比不過參與一次大型手術。 其次，通常來說，手術結果都是不可逆的，但我們在決定患者是否需要手術時，比美國醫生要輕率得多。 比如說乳腺癌手術。 據2014年6月15日 Fan Lei等人發表在Lancet Oncol上的《中國乳腺癌現狀》一文，我國有近90%的乳腺癌患者接受乳房全切，而且近半沒有做術前活檢。 沒做術前活檢怎麼知道是惡性還是良性呢？很多醫生的做法是，切了再說，「再不切，腫瘤可能就要進展了！」至於何時進展，沒有人能夠說得清楚，患者也只能認命。 但美國不是這樣的，先做術前活檢確定腫塊性質後才進行手術。所以美國有64%的乳腺癌患者保住了乳房，生存率還比我們高出一截，不僅僅是因為篩查做得好。 再比如腋窩淋巴結清掃。我們有84.1%的乳腺癌患者接受清掃，但其中57.6%術後病理顯示無淋巴結轉移。 為什麼？因為我們不做前哨淋巴結活檢就直接清掃，哪裏知道是否有淋巴結轉移？而後果就是，這些患者可能今後接受清掃的一側手臂運動時會受到影響，還可能帶來許多近期和遠期的併發症，如上肢水腫、疼痛、肩關節活動障礙、麻木等。 也許一律全切、清掃是最省時省事的做法，但過度的治療留給患者的，可能是終身痛苦。 過度腋窩淋巴結清掃造成的淋巴水腫 我在波士頓就見到一位雙側乳房切除的患者。一側是在國內切的，一側是到美國切的，國內切的那側手臂抬不起來，而美國切除的那一側基本不受影響。 這不是說美國醫生的切除技術比我們高，而是他們更加謹慎，是精準評估後再手術的，不僅僅考慮切除是否乾淨，還要考慮到對患者身體造成的損害。 精準評估再手術，這何嘗不是影響手術質量的一部分？ 第三，在專業細分這塊，美國要比我們做得更加徹底。 現在我們的醫院分工也越來越細緻、明確，但和美國比起來時間積累還不足。 比如一位肉瘤患者，他到腫瘤醫院看病應該掛什麼科？大部分國內醫院是沒有肉瘤中心的，這就導致某些肉瘤患者容易被誤診為其他類型的腫瘤。 我在MD安德森就碰到一位年輕肉瘤患者的父親，他女兒在國內被當作卵巢癌切除了卵巢和子宮，到美國後才發現原來不是卵巢癌，而是肉瘤。 我不確定按肉瘤治是不是也需要切除卵巢和子宮，如果不需要，那何其悲哀！一位年輕的女孩就這麼永久地失去了生育能力。 再比如乳腺癌術後的乳房重建手術，都是由整形外科的醫生來做，但美國分工更加精細。丹娜法伯癌症研究院的一位華人女醫生Wendy Chen告訴我，他們有專門的乳房重建醫生，需要經過專業培訓，拿到專門的資質後才能執業。對他們來說，癌症患者術後的乳房重建跟普通整形是兩回事。 專業乳房重建醫生來做，和普通整形外科的醫生來做，手術結果必然是有差異的。…

粗淺地說，健康就是「沒生病」。但這一簡單的定義並不能真正滿足我們對健康的認識。近期，頂尖學術期刊《細胞》上發表了一篇里程碑綜述，詳細描述了健康的八個核心標誌，從整體組織、器官、細胞、亞細胞、分子等多個層面，對健康給出了系統性的新定義。 這篇長文的作者是兩位知名科學家，一位是來自西班牙University of Oviedo的Carlos López Otín教授，他的研究圍繞癌症、衰老和基因組功能分析；另一位是法國Gustave Roussy研究所的Guido Kroemer 教授，在細胞生物學和癌症研究領域做出許多開創性工作。   ▲Carlos López Otín教授和Guido Kroemer 教授（圖片來源：University of Oviedo主頁和Institut Universitaire de France主頁）     標誌1：屏障完整 皮膚、腸道、呼吸道為我們提供了與外界環境相隔的屏障。除此之外，我們體內還有不同尺度的屏障，例如血腦屏障、細胞的細胞膜、以及細胞內線粒體、細胞核的膜結構。這些屏障允許特定的物質或分子進入特定的區域，其完整性對維持健康至關重要。 以血腦屏障為例，它相當於一道大腦過濾系統，由神經血管的多種細胞緊密連接而成，限制了血液循環中的細菌或導致炎症的化學物質等進入腦組織。血腦屏障“滲漏”，被發現與多種神經系統疾病有關。 標誌2：遏制局部變化 人體中不斷發生著微小的局部變化，有時是外力造成創口，有時是病原體入侵，還可能是細胞分裂過程中的各種“意外”造成的DNA修復失敗、出錯的蛋白質堆積，等等。如果不能消除這些“差錯”或避免錯誤擴散，最終可能導致全身性疾病。 ▲各種局部變化（紅色）在得到遏制（紫色）和過度激活（黑色）的情況下對健康產生不同的後果（圖片來源：參考資料[1]） 標誌3：回收和更新 蛋白質、脂質、核酸等生命過程必需的分子，會被氧化修飾或自髮變性、降解，導致細胞受損；同時，外部的應激還會導致損傷加速。因此，大多數細胞成分和大多數細胞類型都必須不斷回收，這意味著細胞需要經歷主動死亡、清除並替換更新的過程。伴隨衰老出現的許多疾病，其發生髮展與回收更新過程發生的障礙有密切關係。 ▲組織和細胞的回收更新機制（圖片來源：參考資料[1]） 文章作者指出，自噬（autophagy）可能被認為是最重要的一種細胞內回收機制。動物實驗中，通過遺傳學操作、熱量限制、禁食、抑制胰島素信號或一些藥物手段有助於延長健康壽命，其機制與自噬有關。除了抗衰老活性，通過藥物增強自噬還顯示出對多種重要疾病的廣泛影響，例如遺傳性線粒體疾病、代謝綜合徵、動脈硬化、肝脂肪變性，以及多種神經退行性疾病。 標誌4：網絡“集成” 維持一個健康的生物體，涉及不同網絡之間的“集成”。從細胞內的結構，到組織器官，到人體與微生物群之間，不同的網絡相互交織，很多要素在不同層次同時發揮若干作用。 這意味著，疾病並非是“局部”的病理。例如，有越來越多的證據表明，常見精神疾病（如難治性抑鬱症）與代謝綜合徵相關；精神障礙或代謝障礙以及癌症，又與腸道菌群的變化有關。 標誌5：節律和周期 精準的時序控制對於生物至關重要，心率、呼吸、腦電活動、腸蠕動，很多關鍵器官的功能都有賴於一定的節律。激素的分泌、一些細胞因子的活性變化也分別有不同周期的波動變化。 最受關注的一種生理節律，莫過於約24小時為周期的晝夜節律，也稱為生物鐘。而輪班工作、睡眠不規律、睡眠質量差、頻繁跨時區旅行、進食時間混亂等各種原因引起的晝夜節律改變，已知與多種疾病風險增加有關，包括癌症、抑鬱症、糖尿病、腸道菌群失調等。 ▲健康的維繫需要從分子、細胞到器官、整體的不同網絡成功集成，這些網絡通過生物鐘保持節律同步（圖片來源：參考資料[1]） 標誌6：內穩態的複原能力 體溫、體重、血液酸鹼度、血糖、血壓、血氧濃度、激素濃度等無數生物學參數，通常總是維持在接近恆定的水平。改變參數設定，往往導致慢性疾病。某種激素過多或過少而內分泌失調，是體現穩態調節重要性的一個典型例子。 這種內穩態的複原能力與遺傳、神經、代謝、免疫和人體微生物組都有關係。以腸道菌群來說，儘管個體之間有很大的差異，但對於同一個個體來說，細菌組成和活性通常在童年時期就確定下來，並在此後表現出很強的複原力。這種複原力可以保護人體免受菌群失調相關的病理影響，如炎症性腸病，代謝綜合徵，心血管功能障礙、哮喘、結腸癌、孤獨症譜系障礙等。 彈性機制失效，最終導致衰老和疾病。而以增強體內穩態復原力為目標的干預措施，有望促進健康。 ▲健康不斷受到多種應激源的威脅，生物體使用不同的策略保持穩定，如內穩態平衡。毒物興奮效應、修復，以及盡可能讓受損的組織器官再生（圖片來源：參考資料[1]） 標誌7：毒物興奮效應（hormetic）的調節 毒物興奮效應，指的是暴露於低劑量毒素可引起保護反應，以免在暴露於較高劑量的同種毒素時遭受損傷。作者指出，這個詞也廣泛用於描述低劑量應激源（例如氧化應激），引起細胞和生物體的適應性反應，維持體內穩態，增加生物可塑性。 很多研究正在動物模型中探索如何利用這種生物過程來增進健康，例如通過低劑量輻射、低濃度的某些化學物質、低強度飲食干預等手段，達到穩定基因組、清除自由基等保護效果，延長健康壽命。 標誌8：修復和再生 對於威脅健康的各種損傷，必須做出修復。這些損傷和修復涉及DNA和蛋白質分子，也涉及內質網、線粒體、溶酶體等細胞器。 可能的情況下，還需要讓受損或丟失的功能原件再生，以實現完全恢復。人類的干細胞和祖細胞具有修復受損組織和促進適應性、代償性反應的能力。甚至在成人大腦，一個長期被認為不可修復的器官中，也發現具有潛在修復能力的干細胞。 基於乾細胞的再生醫學，為細胞和器官移植提供了替代方案，有望修復病變或老化的組織和器官。誘導多能幹細胞、CRISPR-Cas9基因編輯等新技術的結合，正在為先天性基因缺陷、年齡相關性疾病帶來新的療法，幫助人們重塑健康。 ▲八種標誌整合了各層的多種功能，協調了不同細胞和亞細胞之間複雜的相互作用，為健康提供多維基礎（圖片來源：參考資料[1]） 在這篇綜述的最後，兩位作者總結說，健康的這些生物學標誌包括了空間分隔，體內平衡隨時間推移而保持穩態，對應激的一系列反應。這組新的定義為測定身體機能、精神健康以及採用特定醫學手段檢驗器官的正常功能提供了重要的參考。 文章還強調，這些標誌並不能孤立看待，它們相互關聯，其中任何一方面出現問題，都會成為致病因素，給整個機體的健康造成急性破壞或持續破壞。 題圖來源：123RF 參考資料： [1] Carlos López Otín,…