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原文轉自菠蘿因子

最近有個好朋友得了乳腺癌,本來已經決定要全切,後來我和幾位醫生都建議先做“新輔助治療”她聽了我們的話,結果做了幾個療程,腫瘤就完全消失了,後來成功做了保乳手術。臨床數據顯示,這種情況下,患者生存期不受影響,生活質量更是大大提高。

通過這件事,我才意識到“新輔助治療”對很多中國患者是很新的事兒,今天就和大家聊聊這個概念。

相對歐美髮達國家,中國使用新輔助治療的比例相當低。

舉一個例子,對於HER2陽性的乳腺癌,歐美髮達國家約60%患者會接受新輔助治療,而據調查中國祇有不到20%。

什麼是新輔助治療?

簡單來說,新輔助治療是指主要治療手段(比如手術)之前做的一種治療。

根據不同的腫瘤類型,新輔助治療手段可能是化療,內分泌藥物,靶向藥物,免疫藥物,甚至是放療。

在歐美,最常使用新輔助治療的癌種,包括了乳腺癌、膀胱癌、肺癌、結直腸癌、腦瘤等。

為什麼要用新輔助治療呢?

整體而言,目的是使腫瘤縮小,殺滅看不見的轉移細胞,提高整體治療效果。對於不同的患者,使用新輔助治療主要目的有所不同。

  • 讓本來不能手術的患者能夠手術。通過新輔助治療讓腫瘤降期,使不能手術的腫瘤轉化為可手術的;
  • 讓本來需要全切的患者保住器官。通過新輔助治療讓腫瘤縮小,手術可能變得更容易。比如將需要全切的乳腺癌轉化為可保乳的情況,提高外科手術效果和患者生活質量;
  • 了解患者腫瘤對什麼藥物敏感。通過新輔助治療,可以評估腫瘤對某些藥物是否會響應,為手術後進一步治療提供依據。

如果新輔助有用,那為什麼相對歐美,中國比較少用呢?這個原因是多種多樣的,比如:

  • 患者和家屬擔心不盡快手術會耽誤治療,拒絕新輔助。
  • 新輔助的臨床數據少,在中國適應症沒有批准。
  • 多學科會診體系沒有建立,內科和外科醫生配合不足。

因此,要推動新輔助治療,一方面需要藥物的新輔助治療適應症被批准,另一方面需要做大量的專業教育,讓大家理解新輔助治療的價值和意義。

說到新輔助治療的教育,大家需要了解一個新術語,叫“病理學完全緩解(pCR)”。

病理學完全緩解(pCR):新輔助治療後,取出樣品到顯微鏡下,惡性腫瘤細胞完全消失。

下圖就是一個典型的病理學完全緩解,治療前穿刺發現很多腫瘤細胞(每個深紫色的點代表一個細胞),在新輔助治療後,手術取出來一看都消失了。

判斷新輔助療效的一個常用指標,就是病理學完全緩解(pCR)的患者比例。

很多研究顯示,使用新輔助治療後,達到病理學完全緩解(pCR)的患者治療效果更好,無進展生存期更長。最開始我那位朋友,說她腫瘤完全消失,其實就是達到了病理學完全緩解

在很多的新輔助臨床試驗中,都以提高病理學完全緩解的比例作為主要目標:

一般而言,病理學完全緩解率越高,說明新輔助治療效果越好。

(三)

最近幾年,中國上市的新輔助適應症的藥物開始增多了。比如,針對HER2陽性早期乳腺癌患者的新輔助治療,去年中國藥監局批准了“曲妥珠單抗+化療”的雙藥方案,今年即將批准“帕妥珠單抗+曲妥珠單抗+化療”的三藥聯合方案。

其中,帕妥珠單抗、曲妥珠單抗都是針對HER2陽性乳腺癌的靶向藥。這裡最關鍵的一個詞,是“ HER2陽性”的乳腺癌。

被診斷乳腺癌後,最重要的問題之一,就是要知道到底是哪一種乳腺癌。除了早期和晚期的區別,分子分型也非常重要。

乳腺癌的分子分型怎麼做呢?

通過檢測乳腺癌細胞是否表達三個重要蛋白:ER(雌激素受體),PR(孕激素受體)和HER2(人表皮生長因子受體)。這三個蛋白表達(陽性或陰性)不同的組合,就決定了乳腺癌的分子亞型:HER2陽性,激素受體陽性,三陰性等。

乳腺癌的分子分型怎麼做呢?

通過檢測乳腺癌細胞是否表達三個重要蛋白:ER(雌激素受體),PR(孕激素受體)和HER2(人表皮生長因子受體)。這三個蛋白表達(陽性或陰性)不同的組合,就決定了乳腺癌的分子亞型:HER2陽性,激素受體陽性,三陰性等。

不同亞型的乳腺癌,最佳治療藥物和方案是截然不同的。被診斷為乳腺癌後,無論早期還是晚期,一定要盡快精準分型,然後接受規範化治療。這樣才能減少復發風險,獲得最佳治愈機會。

HER2陽性的乳腺癌,不僅HER2蛋白表達高,而且生長極度依賴於HER2這條致癌信號通路。而帕妥珠單抗,曲妥珠單抗這類針對HER2的靶向藥,能抑制這個通路的活性,從而殺死癌細胞,控制腫瘤生長。

說回“帕妥珠單抗+曲妥珠單抗+化療”的新輔助方案,它為啥能被批准呢?

就因為它能提高病理學完全緩解(pCR)的比例。

對於HER2陽性的早期乳腺癌的新輔助治療,以前主​​流的是兩藥方案(曲妥珠單抗+化療),有一定的效果,但不夠好。帕妥珠單抗的出現帶來了新的突破。

在歐美的臨床試驗中,三藥聯合進行新輔助治療,46%的患者腫瘤完全消失了!這些人都達到了病理學完全緩解。

後來的長時間追踪顯示,這些病理學完全緩解患者的5年無進展生存比例高達85%。

正因為如此,2013年,美國批准了“帕妥珠單抗+曲妥珠單抗+化療”的三藥方案,成為了HER2陽性早期乳腺癌患者新輔助治療的標準方案之一。

不出意外的話,6年的等待以後,同樣的適應症也終於將在中國獲批了。

之所以有延遲,是因為以前研究都主要在歐美人群中進行,缺乏中國人群的療效和副作用數據。這次中國獲批,是因為專門針對亞洲人群的3期臨床試驗也取得了成功。

對比兩藥的方案,三藥聯合(帕妥珠單抗+曲妥珠單抗+多西他賽)的新輔助治療,把亞洲患者病理學完全緩解率從21.8%提高到39.3%。

也就是說,近40%患者的腫瘤在手術前就消失了!

和兩藥方案相比,三藥聯合的新輔助治療還有個優勢,就是把用藥週期也從9個週期縮短到4個週期。

這在中國的具體臨床操作中,有巨大優勢,因為患者手術前等待的時間大大變短了。一方面,患者不用等太久就能接受手術,可以避免焦慮。另一方面,患者佔用病床的時間縮短,醫院也更容易安排。

時間短,效果好,這倆特點結合在一起,有希望顯著提​​高中國醫生和患者對乳腺癌這種新輔助治療的接受程度。

必須要需要強調的是,不同亞型的乳腺癌,新輔助治療使用藥物是不同的

前面提到的這種新輔助方案適合HER2陽性的早期乳腺癌患者。但如果是激素受體陽性(ER+或PR+)的乳腺癌要用新輔助治療,那就主要考慮內分泌藥物或化療了。

(四)

不管是乳腺癌,肺癌還是其它腫瘤,曾經很長時間裡,我們都認為切得越多越好。

隨著化療藥,靶向藥、免疫藥的出現,腫瘤治療很多時候都不再是簡單的一切了之。現在的腫瘤治療越來越強調內科、外科、放療科和病理科等多學科的配合。

一個好醫生,希望最大化患者的生存時間,也希望最大化患者的生活質量。正是在這個理念的指導下,新輔助治療、輔助治療等概念開始逐漸興起,臨床試驗越來越多,使用比例越來越高。

隨著“腫瘤精準醫療”概念的出現,新輔助的手段也越來越豐富,曾經只有化療,而現在是基於分子亞型的精準治療。僅在乳腺癌中,新輔助治療就可能使用化療、抗HER2靶向治療聯合化療、內分泌治療等。

以前由於種種局限,中國的新輔助治療比例不高,但情況正在快速改變。規範化的新輔助治療,將是患者的福音。

致敬生命!

參考資料:

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9. Pertuzumab plus Trastuzumab plus Docetaxel for Metastatic Breast Cancer. N Engl J Med 2012; 366:109-119

10.《中國乳腺癌新輔助治療專家共識(2019年版)》,中國癌症雜誌. 2019; 29(5): 390-400 .